Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Meijers – Zuidhorn
Huisartsenpraktijk Meijers
Hanckemalaan 1e 9801 HJ
Zuidhorn

Inschrijfformulier

Nieuwe patiënten kunnen zich inschrijven via deze website of een inschrijfformulier ophalen bij de praktijkassistente.

Om uw dossier compleet te houden verzoeken wij u om uw vorige huisarts in kennis te stellen van uw inschrijving bij onze praktijk en te vragen uw medische gegevens naar onze praktijk te sturen.

Hierbij zal zo mogelijk gebruik gemaakt worden van een beveiligde internetverbinding: ZorgMail File Transfer.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord